"塵肺病仍然是我國(guó)危害最嚴(yán)重的職業(yè)病，受到各方關(guān)注應(yīng)是好事。近來(lái)熱議很多，眾說(shuō)紛紜，有說(shuō)塵肺纖維化是可以消除的，有說(shuō)塵肺病人是最適合做肺移植的，有說(shuō)塵肺病比肺癌更可怕，更有說(shuō)粉塵作業(yè)人員可以吃藥預(yù)防塵肺的。本文僅闡述作者對(duì)塵肺病防治的粗略看法，與讀者共同探討。"
1 我國(guó)塵肺病危害嚴(yán)重的根源
我國(guó)塵肺病危害嚴(yán)重，其主要表現(xiàn)形式是農(nóng)民工塵肺病群體發(fā)生、病情進(jìn)展快、惡化快、病死率高所帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題和救治問(wèn)題，更嚴(yán)重的是新的塵肺病人仍在不斷增加。根據(jù)職業(yè)病報(bào)告的數(shù)據(jù)，近年來(lái)新發(fā)塵肺病例數(shù)不斷增加，自2010年以來(lái)每年報(bào)告塵肺新發(fā)病例數(shù)均突破2萬(wàn)例，2014—2016年連續(xù)3年分別達(dá)到26 873例、26 081例和28 088例;塵肺病新病例占當(dāng)年職業(yè)病新病例總數(shù)的比例連續(xù)7年均接近90%，7年中新發(fā)病例共達(dá)178 613例。新發(fā)塵肺病例主要是矽肺和煤工塵肺，約占總數(shù)的90%~95%。截至2016年，我國(guó)累計(jì)報(bào)告職業(yè)病病例924 631例，其中塵肺831342例，占比89.91%。全球疾病負(fù)擔(dān)(2015年)中的數(shù)據(jù)顯示，估計(jì)我國(guó)2015年死亡的塵肺病例為9538例(95%可信區(qū)間為8 430~11013例)，矽肺死亡為6 456(5656~7533)例[1]。僅從全國(guó)塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和2016年職業(yè)病報(bào)告資料看，1950—1986年37年間全國(guó)累計(jì)發(fā)生塵肺病例數(shù)為393797例，而1987—2016年30年間新發(fā)生塵肺病例437545例，年均新發(fā)病例數(shù)約為前者的1.5倍[2-3]。更重要的是，改革開(kāi)放以來(lái)隨著大量小煤礦、小水泥廠、小金屬礦山等高危粉塵作業(yè)企業(yè)的出現(xiàn)，加之用工制度的改革，大量農(nóng)民工進(jìn)入這類小型企業(yè)，出現(xiàn)了大量的農(nóng)民工塵肺病例，但我們卻沒(méi)有掌握農(nóng)民工塵肺患病相對(duì)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。僅就一些農(nóng)民工集中爆發(fā)的塵肺事件來(lái)看，如較早福建仙游塵肺事件，之后的云南水富事件、深圳農(nóng)民工塵肺事件，以及近年的甘肅古浪、遼寧葫蘆島塵肺事件等，可以預(yù)測(cè)農(nóng)民工塵肺病例是一個(gè)相當(dāng)龐大的數(shù)字。其實(shí)，最關(guān)鍵的不在于塵肺病例的多少，而在于塵肺病完全是人類自身不文明生產(chǎn)所造成的疾病，是完全不應(yīng)該發(fā)生的疾病。因此，解決我國(guó)塵肺病的問(wèn)題，才能真正體現(xiàn)社會(huì)制度的優(yōu)越和以人為本的理念。要解決塵肺病的問(wèn)題，關(guān)鍵是如何遏制新發(fā)塵肺病，這是需要頂層設(shè)計(jì)、需要全社會(huì)努力的大事。塵肺是完全可以預(yù)防的，因此我呼吁一切具有社會(huì)能量的人應(yīng)在預(yù)防上發(fā)揮更大的作用。
2 關(guān)于塵肺病的治療
近來(lái)多方都在關(guān)注塵肺病的治療，甚至有說(shuō)塵肺病防治的重點(diǎn)已經(jīng)由預(yù)防轉(zhuǎn)向治療。對(duì)此，我的看法是：（1）塵肺病是完全可以預(yù)防和控制的，無(wú)論何時(shí)何地何種講壇，在塵肺病防治問(wèn)題上，都必須把預(yù)防放在首位，那種認(rèn)為目前我國(guó)塵肺病防治的關(guān)鍵問(wèn)題是診療問(wèn)題的觀念，我認(rèn)為是完全錯(cuò)誤的，會(huì)把塵肺病防治工作引入歧途。（2）對(duì)塵肺病人給予積極的健康管理和治療，是醫(yī)生的職責(zé)和使命，過(guò)去是這樣，今后仍是這樣。我國(guó)職業(yè)病防治戰(zhàn)線上的幾代同仁對(duì)塵肺病的治療從來(lái)沒(méi)有懈怠過(guò)，而是做了大量的工作，像20世紀(jì)50—60年代開(kāi)展的對(duì)塵肺治療藥物的篩選，國(guó)家“八五” “九五”開(kāi)展的塵肺治療科技攻關(guān)項(xiàng)目，都是希望在塵肺病治療上有所發(fā)現(xiàn)，有所創(chuàng)新，為保護(hù)勞動(dòng)者健康付出了艱辛的勞動(dòng)，應(yīng)該得到充分的肯定。但任何事情都是在發(fā)展中逐步得到認(rèn)識(shí)和提高的，我國(guó)過(guò)去在塵肺病治療工作中的努力和付出取得了不少成績(jī)，當(dāng)然也走了一些彎路，這些經(jīng)驗(yàn)都是應(yīng)該汲取的。（3）對(duì)已患?jí)m肺病的病人，首先要開(kāi)展健康教育，要讓患者知道此病是由于接觸粉塵作業(yè)引起的，得病后必須脫離粉塵作業(yè)，并且不能再?gòu)氖陆佑|粉塵的工作(目前在健康監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)有農(nóng)民工已經(jīng)患有塵肺病，仍要再?gòu)氖路蹓m作業(yè))。同時(shí)要教育病人，塵肺病是一個(gè)慢性病，只要做好嚴(yán)格的健康管理，遵從醫(yī)生的指導(dǎo)，一般來(lái)說(shuō)疾病進(jìn)展是很慢的，使塵肺病人克服恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）做好病后健康管理，改變不良的生活習(xí)慣，戒煙，盡量改善生活環(huán)境，避免繼續(xù)接觸生活性粉塵或煙霧，以免進(jìn)一步損傷呼吸系統(tǒng)，預(yù)防并發(fā)癥。（5）采取綜合治療措施，以減輕病患痛苦，提高其生活質(zhì)量和社會(huì)參與能力為基礎(chǔ)。（6）臨床治療的重點(diǎn)和關(guān)鍵是并發(fā)癥的治療。根據(jù)塵肺病流行病學(xué)調(diào)查，叁期塵肺病人近40%合并肺結(jié)核，是死亡的主要原因之一。而實(shí)踐也證明，多數(shù)塵肺病人，只要做好健康保障，可以不產(chǎn)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)的治愈，生存至七八十歲的病人是常見(jiàn)的，其生存收益是明顯的。上海一組住院療養(yǎng)的塵肺病人88人，平均年齡78.04(51~98)歲，其中80歲以上的53人，90歲以上5人。該組病人從初診到現(xiàn)在平均已存活29年(去除最近5年內(nèi)診斷的病例)。年齡最大的病例為98歲，1985年初診為矽肺壹期，2003年晉期為叁期。北京一組370例住院病例，幾乎均因?yàn)榉尾亢喜⒏腥净蚝喜⒙灾夤苎兹朐褐委煟骄挲g為68.4歲，最大的為92歲，超過(guò)70歲的有134人。黑龍江近年合并慢性阻塞性肺疾病住院的274例病人，70歲以上的有149人，這些均說(shuō)明塵肺是一個(gè)慢性病。（7）開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，包括一般性體能鍛煉和腹式呼吸訓(xùn)練等，更好地保持呼吸功能。
3 關(guān)于抗肺纖維化治療
20世紀(jì)50—60年代開(kāi)展的治療塵肺的藥物篩選以及之后“八五” “九五”塵肺治療科技攻關(guān)項(xiàng)目均是以抗肺纖維化為目的，更確切地說(shuō)是希望把塵肺已經(jīng)形成的肺纖維化消融，但可以說(shuō)至少到目前還沒(méi)有找到消融塵肺已形成的肺纖維化的理想藥物和途徑。從醫(yī)學(xué)基本理論(組織學(xué))看，Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞是不能再生的，Ⅱ型上皮細(xì)胞的再生能力也非常有限。因此，以消融塵肺病已有的肺纖維化為治療目標(biāo)的想法可能缺乏理論依據(jù)。但塵肺肺纖維化是一個(gè)復(fù)雜的慢性病理生理過(guò)程，是有多種因素和影響因子參與的，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和生命科學(xué)的發(fā)展，探索尋找可以延緩或阻止肺纖維化進(jìn)展的藥物和途徑是有可能的，應(yīng)該鼓勵(lì)這樣的臨床試驗(yàn)。目前計(jì)劃或正在開(kāi)展的鹽酸替洛肟(tiloronoxim hydrochloride)(此藥曾用于塵肺治療臨床試驗(yàn))、吡非尼銅(pirfenidon)等臨床藥物試驗(yàn)應(yīng)該是為此而設(shè)計(jì)的。但以延緩或阻止肺纖維化進(jìn)展為目標(biāo)的臨床試驗(yàn)治療最大的問(wèn)題是選擇什么為評(píng)價(jià)指標(biāo)?試驗(yàn)治療應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間?到目前為止尚沒(méi)有確定的生物效應(yīng)指標(biāo)物可以反映肺纖維化的嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況，僅以肺通氣功能和臨床癥狀為評(píng)價(jià)指標(biāo)，即使這些指標(biāo)治療后有改善，如何將其結(jié)果和藥物的作用機(jī)理聯(lián)系起來(lái)，也是需要考慮的。
4 關(guān)于農(nóng)民工塵肺
農(nóng)民工塵肺問(wèn)題確實(shí)是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，其病情進(jìn)展快、惡化快、病死率高，是必須面對(duì)和重視的，應(yīng)該積極開(kāi)展科學(xué)的臨床治療和救助。但農(nóng)民工患?jí)m肺為什么不能像企業(yè)塵肺病人那樣?問(wèn)題的關(guān)鍵仍然是健康管理和健康保障。解決農(nóng)民工塵肺問(wèn)題，加快產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)改革，堅(jiān)決取締黑作坊式的高粉塵危害作業(yè)是根本;加強(qiáng)普及健康教育，做好健康監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，加強(qiáng)常規(guī)健康管理是關(guān)鍵。之前發(fā)起開(kāi)展的基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)(basic occupational health service，BOHS)，其中主要的一個(gè)內(nèi)容就是賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理職業(yè)衛(wèi)生的職能，其主要任務(wù)是在農(nóng)民工外出前進(jìn)行基本的職業(yè)危害和防護(hù)知識(shí)的宣傳教育[4]。試想如果當(dāng)初這項(xiàng)工作做好了，農(nóng)民工塵肺問(wèn)題會(huì)這么嚴(yán)重嗎?
5 塵肺病與間質(zhì)性(纖維化)肺病的區(qū)別
廣義地說(shuō)，塵肺病是間質(zhì)性肺病，但和呼吸內(nèi)科常說(shuō)的間質(zhì)性(纖維化)肺病在病理、病程、預(yù)后等方面還是有許多不同。最根本的不同是常說(shuō)的間質(zhì)性(纖維化)肺病多是病因不明的疾病，知道的也只是影響因素或危險(xiǎn)因素，而塵肺是病因完全明確的疾病。對(duì)病因不明的疾病，在病因明確之前(最終能不能明確并不知道)只能或必須從治療下功夫去解決，而對(duì)外源性病因完全明確的疾病，針對(duì)病因的預(yù)防是完全可以控制的，即做好對(duì)塵肺病的預(yù)防和控制，能畢其功于一役，可達(dá)事半功倍之效果。
6 結(jié)語(yǔ)
（1）必須強(qiáng)調(diào)塵肺病是完全可以預(yù)防和控制的，必須貫徹預(yù)防為主的方針，這是解決我國(guó)塵肺病高發(fā)的根本之策。必須從產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和源頭粉塵控制抓起，將接塵作業(yè)人員和塵肺病患者全部納入國(guó)家職業(yè)健康管理服務(wù)體系，將職業(yè)病防治納入健康中國(guó)的大概念。發(fā)達(dá)國(guó)家以預(yù)防為根本，已經(jīng)基本消除和控制了塵肺病的經(jīng)驗(yàn)是值得學(xué)習(xí)的。
（2）正確地認(rèn)識(shí)和宣傳塵肺病的危害和防治知識(shí)，一般來(lái)說(shuō)塵肺病應(yīng)是一種慢性病，適用于防治慢性病的基本策略，當(dāng)然與一般慢性病不同的是它還屬于職業(yè)病。那種認(rèn)為塵肺病是比肺癌更可怕的疾病可能是不恰當(dāng)?shù)模@種標(biāo)語(yǔ)口號(hào)式的宣傳會(huì)誤導(dǎo)對(duì)塵肺病的正確認(rèn)識(shí)和影響塵肺病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
(3)對(duì)于塵肺病患者，應(yīng)該開(kāi)展積極正確的健康管理和臨床治療，建立以減少疾病痛苦，最大限度地保護(hù)呼吸功能，提高生活質(zhì)量和社會(huì)參與能力，減少并發(fā)癥/并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)壽命為目標(biāo);以病后預(yù)防和健康管理為先導(dǎo)、對(duì)癥綜合治療為基礎(chǔ)、并發(fā)癥及并發(fā)癥治療為關(guān)鍵、康復(fù)治療為補(bǔ)充和積極探索延緩或阻止纖維化進(jìn)展為理想的治療原則;治療措施和策略應(yīng)堅(jiān)持病人第一、科學(xué)有效、社會(huì)認(rèn)同的原則。
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